Les causes de l’impuissance sont extrêmement variées. Du stress au dysfonctionnement érectile, elles peuvent aussi bien être psychologiques qu’organiques. Certaines de ces raisons peuvent paraître anodines. C’est le cas du stress et de la fatigue, qui peuvent à eux seuls causer une panne sexuelle. D’autres, plus grave, peuvent aussi être à l’origine de dysfonctionnement érectile, telles que la dépression ou le diabète. Enfin, certains médicaments peuvent également expliquer l’impuissance sexuelle de certains hommes. C'est parfois le cas des antidépresseurs et des tranquillisants. Les arrêter ne règle pas forcément le problème, la dépression étant elle aussi une cause d’impuissance. Dans ce cas précis, la meilleure solution reste de consulter son médecin afin de déterminer la marche à suivre.

L’impuissance, l’incapacité d’obtenir une érection, est un vieux problème, dont on trouve des descriptions très anciennes, la première datant de − 2000 avant J.-C., en Égypte. Tom Lue [19][19] TOM F. LUE, « Anatomy and physiology of the penis »,... décrit la succession au fil des siècles des hypothèses qui explorent les dimensions biologiques et psychologiques, liées au désir et aux émotions, de l’impuissance. Ainsi, les Égyptiens distinguent deux types, selon qu’elle est naturelle ou surnaturelle, c’est-à-dire causée par des charmes. D’emblée sont donc isolées des causes de nature différente. Hippocrate décrit de nombreux cas d’impuissance et conclut que la maladie est causée par le fait de monter à cheval car les pauvres, qui voyagent à pied, semblaient ne pas en être affectés. Aristote, quant à lui, pensait que l’érection était causée par un influx d’air. Cette théorie était bien acceptée, jusqu’à ce que Léonard de Vinci note la présence d’une grande quantité de sang dans le pénis en érection des hommes pendus. Cette « anomalie » fit peser des doutes sur la théorie d’Aristote. La connaissance du mécanisme biologique de l’érection fut approfondie avec la description en 1585, par Ambroise Paré, de l’anatomie du pénis. Au XIXe siècle, c’est ainsi l’hypothèse du rôle de l’occlusion veineuse qui s’impose pour expliquer la cause de l’impuissance. Parallèlement, depuis le XVIIIe siècle, les hypothèses sur l’origine psychologique de l’impuissance se succèdent et s’enrichissent. John Hunter est le premier, en 1771, à séparer l’impuissance psychogénique et organique. Au cours du XIXe siècle, l’impuissance prend une connotation plus morale. Elle est considérée comme un symptôme de spermatorrhoe, c’est-à-dire un problème d’émissions nocturnes et de masturbation. L’impuissance serait une manifestation physique d’un défaut moral, à savoir l’incapacité à se maintenir dans un état asexuel.
Il s'agit d'une pompe manuelle ou électrique (fig. 9.8, pompe manuelle) permettant d'obtenir une rigidité de la verge par dépression de l'air environnant la verge flaccide. L'érection est ensuite prolongée par le placement d'un anneau souple positionné à la racine de la verge (cock ring). Ce dispositif n'est pas remboursé par la Sécurité sociale (250 à 400 €).
Les lésions des terminaisons nerveuses au sein du tissu érectile ont les mêmes conséquences que les lésions d’amont, à savoir un défaut de libération de NO lorsqu’il y a stimulation sexuelle. Il s’agit de la neuropathie végétative du diabète essentiellement. Celle-ci est fréquemment associée à une dysfonction endothéliale ce qui rend les patients diabétiques de type 1 et 2 volontiers difficiles à traiter.
La restauration d'un taux physiologique d'androgènes accroït la masse maigre et plus spécifiquement la masse musculaire, réduit la masse grasse, augmente la force musculaire tant au niveau des membres supérieurs qu'inférieurs. On sait aussi depuis longtemps que l'hypogonadisme est une étiologie possible de l'ostéoporose chez l'homme. La testostérone va relancer la formation osseuse. Ainsi les essais comportant une administration prolongée de testostérone, à doses suffisantes, mettent en évidence une augmentation de la densité osseuse au niveau du rachis lombaire.
Au regard de l’histoire de la dépression, on peut se demander si l’élaboration du concept de dysfonction érectile afférent au développement de médicaments n’est pas bénéfique à la prise en charge de l’impuissance. La dépression tend à être définie comme une maladie du cerveau, en raison de l’action des médicaments qui sont utilisés pour la traiter. En effet, les molécules qui agissent sur les taux de neurotransmetteurs sont considérées comme les médicaments spécifiques de la dépression. La maladie est assimilée au mécanisme d’action des médicaments, d’autant que ces derniers sont appelés « antidépresseurs ». Dans Le temps des antidépresseurs, D. Healy [84][84] D. HEALY, Le temps des antidépresseurs..., op. cit.,... suggère de modifier ce label car, pour lui, ces molécules sont plutôt des « énergisants psychiques ». À ce titre, elles peuvent être utiles dans le traitement de la dépression. Mais la pathologie elle-même n’est pas réductible à un taux de neurotransmetteur. Dans le cas examiné ici, le fait de circonscrire l’action des médicaments à la dysfonction érectile permet de sauvegarder le concept d’impuissance. L’action sur la capacité érectile est isolée, à charge ensuite pour les spécialistes de travailler sur les questions relatives au désir et à d’autres aspects de la sexualité.

La DE peut être le symptôme inaugural d'un déficit androgénique évoluant déjà depuis quelques temps. L'étude des patients traités montre que le traitement androgénique permet de restaurer la libido et une activité sexuelle satisfaisante. L'amélioration de la sexualité passe vraisemblablement par une intervention sur le désir, car aucun lien direct n'a été retrouvé entre taux de testostérone et qualité de l'érection [16]. Il existe également une amélioration de la qualité du sommeil, une diminution de la fatigue aussi bien physique que psychique, une amélioration de l'humeur, des comportements et de la sensation de bien-être. La mémoire spatiale et verbale s'améliore [5].
La dose recommandée est de 50 mg à prendre une heure avant l’activité sexuelle. Le sildénafil peut induire une érection 4h à 5h après l'administration. En fonction de l’efficacité et de la tolérance la dose peut être réduite à 25 mg ou augmentée à 100 mg. La dose maximale autorisée est de 100 mg à prendre une fois par jour au maximum. Ce médicament peut être pris en dehors ou au moment du repas. La prise d'un repas riche en graisse peut retarder le délai d'action.
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