Libéré par le système nerveux pro-érectile, le NO déclenche l’ouverture des artères péniennes et la relaxation des cellules musculaires lisses des corps caverneux qui permettent l'ouverture des espaces sinusoïdes et leur remplissage de sang artériel. Lorsque les espaces sont remplis, la compression des veines va s'opposer à la sortie du sang et permettre d'obtenir la rigidité du pénis (« mécanisme veino-occlusif » ou « mécanisme de la cocotte minute »).

Les médicaments contre la dysfonction érectile ne conviennent pas à tous les hommes. Il importe de discuter avec un professionnel de la santé des contre-indications, des mises en garde et des précautions avant de décider de prendre un de ces produits. Des facteurs tels que l’âge, l’état de santé, les antécédents médicaux ou la prise de certains médicaments peuvent constituer un frein au traitement.


Dans un premier temps, nous nous efforcerons de clarifier la relation entre traitements et connaissance des pathologies. Nous verrons ensuite comment les traitements médicamenteux de l’impuissance, découverts fortuitement, ont modifié la connaissance de son mécanisme génératif. Ces découvertes se sont déroulées dans le contexte d’une indifférence de la médecine au problème de l’impuissance, mais ont engendré la constitution d’un milieu médical restreint dédié à sa compréhension et à sa prise en charge. Un groupe d’urologues a alors opéré de manière à transformer ce trouble en un problème médical légitime pour la communauté des médecins et l’industrie pharmaceutique, en isolant le mécanisme de dysfonction érectile. La psychanalyse et la sexologie ont perdu le monopole de la juridiction qu’ils exerçaient sur le problème au bénéfice de l’urologie. Enfin, ces actions ont permis que soit développé le Viagra®. Le cadre institutionnel qui préside à la mise sur le marché des médicaments a exercé ses propres effets sur ce développement, en encourageant une définition médicale de l’impuissance. À travers ce cas, il s’agit de montrer que la modification de la définition de la maladie par l’effet du traitement est un processus normal, au sens de routinier, du savoir sur les maladies. Il convient donc d’en identifier la dynamique sociale. À l’issue de cette réflexion, nous reviendrons alors sur le concept de médicalisation afin d’en discuter la pertinence.
Les médicaments à prendre par voie orale sont souvent prescrits. Proposant un mode de prise « à la demande » pour une utilisation ponctuelle, ou en continu pour un besoin plus quotidien, ils présentent des contre-indications et des précautions d’emploi qu’il est nécessaire de bien respecter. Les effets secondaires de ces médicaments sont liés à leur mode d’action, et le médecin choisit telle ou telle molécule en fonction de son patient.
The fact is very simple  and it is this, attaining a sexual erection usually involves the brain, certain body hormone like testosterone in men and oestrogen in women, certain muscles nerves, and other components of the body wish space and time will restrict me to mention. Any thing that affect these vital organ negatively in any way can block the normal functioning of the penis. I will mention few :fatigue and stress and relationships issues, performance anxiety can cause Erectile dysfunction or sexual impotence, it should be noted that all these are psychological issue and must be resovle psychologically. Also immoderate alcohol consumption can cause Erectile dysfunction or sexual impotence in men. Some other causes can be trace to one or more of the following : obesity, tobacco usage, alcohol consumption, heart disease, enlarge prostate gland, diabetes etc. 

Avec la découverte de la papavérine, l’impuissance ne peut plus seulement être pensée sur le mode relationnel à la façon de la sexologie, ni sur le mode de l’inconscient, ainsi que la psychanalyse la concevait. La molécule appelle une exploration de la physiologie de l’érection. Le développement du sildénafil induit quant à lui une compréhension fine du mécanisme moléculaire de l’érection. Il contribue également à distinguer dans le problème de l’impuissance les questions de libido et celles de capacité érectile. Mais la connaissance acquise grâce au remède est fonction des stratégies des acteurs du développement du médicament car ce sont eux qui se saisissent ou non de ces questions de recherche.

En cas d'inefficacité des méthodes médicales, la ponction évacuatrice intracaverneuse sous bloc anesthésique pénien est indispensable. Elle permet de décomprimer les corps caverneux en retirant le sang de stase, et elle permet d'effectuer une gazométrie. En cas de récidive, il faudra procéder à une injection intracaverneuse d'alphastimulant en l'absence de contre-indications (Effortil®, éphédrine), à répéter si nécessaire.
Les relations naissantes ne sont pas épargnées par les conséquences de l’impuissance. Car face à un homme impuissant qui ne dépasse jamais les étapes de la drague et du flirt (ou même qui se limite aux sites de rencontre) par peur de devoir parler de ses troubles d’érection, une femme peut rapidement se dire qu’il n’est finalement pas intéressé par elle et couper court.
Votre médecin pourra également vous conseiller d’utiliser une pompe à dépression. Elle fonctionnera grâce à un tube placé sur votre sexe et qui va créer une dépression pour faire circuler le sang jusqu’à votre pénis, dans vos corps caverneux. Dans un second temps, vous devrez placer un anneau à la base de votre pénis pour faciliter l’érection. Vous devrez le garder pendant tout l’acte sexuel, pas plus d’une demie-heure cependant.
A l'inverse, la dépression a souvent une cause sexuelle, même si elle n'est pas toujours mise en avant. Les patients présentant une DE sont plus volontiers dépressifs. L'angoisse et la détresse psychologique liées à leurs troubles érectiles peuvent entraïner l'apparition d'une véritable dépression. Une étude menée aux USA a retrouvé la présence d'une DE accompagnée d'une dépression avec une prévalence de 5,1% au sein d'une population d'hommes âgés de 40 à 70 ans et suivis dans le cadre de consultations de médecine générale [24]. Des recherches sont actuellement en cours pour identifier les liens existant entre dysfonction érectile, andropause et dépression afin d'envisager de nouvelles opportunités pour aborder les différents facteurs de co-morbidité associés à l'âge.
L’impuissance masculine peut avoir plusieurs origines, à la fois physiques et psychologiques. C’est cependant la deuxième catégorie qui est la plus fréquente. Généralement, un homme peut avoir des difficultés à bander en raison du stress qu’il ressent, de sa peur d’échouer, ou tout simplement parce qu’il ne désire plus sa partenaire (en particulier au sein d’un couple).

Ceci dit, l’impotence masculine a des effets défavorables et ce non seulement sur l’homme mais aussi sur la partenaire et le couple en général. Conflits, problèmes, disputes, ruptures et divorces sont des choses inévitables parmi les couples dans lesquels l’homme souffre d’un dysfonctionnement érectile. Alors, afin de mettre un terme à cette souffrance et pour prévenir tous ces désagréments, il est indispensable de penser à traiter ce trouble avant qu’il ne soit trop tard.
Votre médecin peut également vous prescrire un traitement hormonal à base de testostérone (si votre problème d’impuissance vient d’une défaillance de votre organisme). Ce dernier vous permettra de retrouver une libido plus saine mais aussi une érection plus vigoureuse. Encore une fois, il ne s’agit que d’une solution temporaire, qui peut se révéler toxique si vous la prenez trop longtemps.
"C'est un moment historique. Il faut comprendre qu'entre les pannes occasionnelles, les défaillances répétées d'origine psychologique, les impuissances associées à des maladies graves comme le diabète ou le cancer, ou encore attribuées aux fatigues de l'âge, beaucoup d'hommes vivaient et vivent encore dans la peur de la perte de leur vie sexuelle. Or, jusqu'à récemment, il n'existait aucun véritable traitement, aucun aphrodisiaque assuré. Beaucoup d'hommes essayaient des produits douteux ou dangereux." Volubile, enthousiaste, Philippe Brenot raconte le changement d'époque. Ce psychiatre, auteur d'une des rares études sur l'histoire de l'impuissance (Impuissance masculine, L'esprit du temps, 1994), vient de publier avec le paléoanthropologue Pascal Picq un ouvrage consacré aux différences entre la sexualité primate et humaine (Le Sexe, l'Homme et l'Evolution, Odile Jacob, 2009). Il est un des animateurs de l'Association inter hospitalo-universitaire de sexologie (AIHUS), qui regroupe cinq cents sexologues, médecins et non-médecins. Elle tenait en mars dernier des assises consacrées au "couple et sa sexualité" où l'on a beaucoup parlé du traitement des "dysfonctionnements érectiles". Philippe Brenot : "Aujourd'hui, les médecins ne parlent plus d'impuissance. C'est un terme vague, inquiétant, qui ne rend pas compte de la diversité des affections de la virilité. Traiter quelqu'un d'“impuissant” signifie qu'“il n'est plus un homme”, plus un être à part entière. C'est une injure, comme “frigide” pour les femmes. Nous préférons parler de “troubles érectiles”, aux causes variées, réclamant chacun des traitements appropriés."
C’est pour cette raison qu’ils ne sont disponibles à la vente que sur ordonnance, et nécessite donc l’avis d’un médecin. L’autre point faible des traitements oraux est qu’ils ne sont efficaces que sur le court terme et vous permettront de retrouver confiance en vous, en particulier si vous n’avez pas eu de rapport pendant une longue période, mais en aucun cas de surmonter un problème plus profond. Ils sont d’ailleurs souvent toxiques dans le cadre d’une cure de plusieurs semaines.
La survenue d'une dysfonction érectile avant 60 ans est fortement corrélée avec le risque d'avoir une maladie cardio-vasculaire3. Cela impose la recherche et la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire et des mesures hygiéno diététique. Ainsi, la mise sous régime et exercice physique chez l'obèse permet parfois d'améliorer la dysfonction4.
L’effet de la papavérine sur l’érection, démontrée lors de ce congrès, a un impact fort sur la communauté des urologues. De jeunes cliniciens investissent ce nouveau domaine, et déploient diverses stratégies pour intéresser l’industrie pharmaceutique et la communauté médicale. Il s’agit pour eux de définir une pathologie adaptée à l’urologie et suffisamment conséquente pour justifier leur recherche et intéresser les firmes. « Tout a changé en 1983 quand les injections sont sorties. Ça a transformé le paysage », explique un urologue [49][49] Entretien avec un urologue responsable d’une consultation....
Jusqu’au milieu des années 1980, les urologues sont peu concernés par les troubles sexuels. L’urologie est une spécialité médicale marquée par son activité chirurgicale. Certains urologues s’investissent dans la pose de prothèses péniennes (un acte chirurgical), cependant ils n’explorent pas le mécanisme fin de l’érection [46][46] CULLEY CARSON, « American contributions to the treatment.... Mais le mode d’action de la papavérine est localisé dans l’appareil génito-urinaire, qui est spécifiquement le domaine de compétence des urologues. C’est la raison pour laquelle certains investissent le domaine. Au début des années 1980, à l’occasion d’un congrès d’urologues [47][47] Congrès annuel de l’American Urology Association, Los..., un intervenant, Brindley, fait la démonstration de l’efficacité de l’injection de papavérine en injectant le produit dans son propre pénis. Toutefois, il n’a été invité que pour divertir la communauté des urologues. L’impuissance est alors source de plaisanterie et il ne s’agit pour les médecins que d’un moment de récréation [48][48] « La communauté des urologues était très sceptique.....
NATHALIE BAJOS et MICHEL BOZON, « La sexualité à l’épreuve de la médicalisation : le Viagra® », Actes de la recherche en sciences sociales, 128,1999, pp. 34-37; RICHARD CARPIANO, « Passive medicalization : The case of Viagra® and erectile dysfunction », Sociological spectrum, 21,2001, pp. 441-450; ALAIN GIAMI, « De l’impuissance à la dysfonction érectile. Destins de la médicalisation de la sexualité », in D. FASSIN et D. MEMMI (éd.), Le gouvernement des corps, Paris, Éditions de l’EHESS, 2004.
Les relations naissantes ne sont pas épargnées par les conséquences de l’impuissance. Car face à un homme impuissant qui ne dépasse jamais les étapes de la drague et du flirt (ou même qui se limite aux sites de rencontre) par peur de devoir parler de ses troubles d’érection, une femme peut rapidement se dire qu’il n’est finalement pas intéressé par elle et couper court.
Pour affirmer la nature d'une impuissance, il doit y avoir recours à l'enregistrement des érections nocturnes du sommeil paradoxal (présentes et excellentes en cas de blocage psychologique ou de perte sensitive, médiocres ou nulles en cas de pathologies organiques). Cet examen, toujours essentiel pour orienter le diagnostic, n'est plus utile, de nos jours, si mais seulement si l'impuissant est certain de la bonne qualité de ses érections diurnes ou nocturnes et déclare que c'est la survenue d'une nouvelle ou d'un nouveau partenaire, dans sa vie sexuelle, qui a provoqué le défaut récent et total. L'origine sensitive de l'impuissance est aussi questionnée : elle est conditionnée par une disparition partielle ou totale des sensations de volupté à la surface de la verge (usure et non-renouvellement des corpuscules de Krause), notamment au niveau du frein, pouvant s'accompagner d'une douleur cutanée ou d'une modification d'aspect de la peau (kératinisation) du prépuce, et peut se manifester dans un premier temps dès l'absence de stimulation visuelle, à la suite des préliminaires. Si l'aphanisis peut conduire à l'impuissance, elle peut également en être la conséquence.
Le rôle de la testostérone sur le désir est désormais bien connu. Le déficit en testostérone, ou insuffisance androgénique, affecte en premier lieu la survenue des érections nocturnes dont la commande cérébrale est « androgéno-dépendante ». Les érections nocturnes pourraient jouer un rôle sur la bonne qualité (« trophicité ») du tissu érectile. Par ce biais, un déficit en testostérone pourrait retentir sur la fonction érectile en particulier chez le sujet âgé.
Résultats : La prévalence de la DE est de moins de 10 % chez les hommes de moins de 50ans, elle est supérieure à 20 % pour les hommes au-delà de 60ans. Le vieillissement, les maladies cardiovasculaires dans leur ensemble, le diabète, l’hypercholestérolémie, le tabagisme, la dépression et les maladies psychiatriques, des troubles psychologiques, des conditions socioéconomiques défavorables sont des facteurs de risque de DE. La DE par iatrogénie médicamenteuse doit être systématiquement recherchée. La DE peut être psychogène, organique ou mixte : psychogène et organique. Les mécanismes physiopathologiques sont divers et font intervenir des altérations de la commande nerveuse centrale ou périphérique, de la vascularisation artérielle pénienne, de la fonction endothéliale, du tonus musculaire lisse et de la structure des corps caverneux, voire une participation hormonale. La prise en charge psychosexologique peut aider certains patients souffrant de DE psychogène, elle est habituellement associée aux traitements médicamenteux. Les inhibiteurs de phosphodiestérases de type 5 (IPDE5) à la demande ou quotidiens sont un traitement symptomatique efficace de deux tiers des patients toutes étiologies de DE confondues. Les patients diabétiques, après prostatectomie totale, souffrant de maladies cardiovasculaires sévères sont mauvais répondeurs aux IPDE5. En seconde intention, les injections intracaverneuses de PGE1 ou le vacuum permettent de traiter la très grande majorité des patients. Les prothèses péniennes, traitement de dernière intention, lorsque l’indication est rigoureusement posée, donnent une très bonne satisfaction.
Pour finir, certains exercices permettront de renforcer les muscles de votre sexe. Vous pouvez les réaliser tous les matins sous la douche afin de retrouver de meilleures érections. Ces exercices pelviens (que l’on appelle également exercices de Kegel) vont améliorer votre circulation sanguine sans avoir recours à des produits chimiques et vous exposer à d’éventuels effets secondaires. Ils sont bien sûr à intégrer à une qualité de vie plus saine pour se révéler pleinement efficaces.
Ce processus de renouvellement de la connaissance par l’effet du traitement utilisé est consubstantiel à la médecine. La médecine est une pratique, car elle consiste à intervenir sur les problèmes rencontrés par les individus. L’intervention sur la nature, donc sur les individus, est au cœur de l’activité. Ainsi que l’explique Hans-Georg Gadamer [14][14] HANS-GEORG GADAMER, Philosophie de la santé, trad...., la médecine ne peut être conçue comme l’application d’un savoir théorique. Ce serait vouloir calquer la médecine sur le modèle de la technologie ou de l’expertise. Le premier n’est pas satisfaisant car le médecin ne crée rien, il est face à un donné [15][15] « C’est la spécificité de l’art médical dont le devoir.... Quant à l’expertise, elle suppose une frontière nette entre la connaissance et la décision. Or, les maladies ne sont pas seulement des objets de recherche pour le médecin, elles sont d’emblée appréhendées en tant que susceptibles d’une intervention.

• Les médicaments sont à envisager en premier car il sont nombreux à pouvoir provoquer ce trouble et le remède est assez simple : discuter avec son médecin pour son remplacement. Pour en déterminer la responsabilité dans le trouble (« imputabilité »), il faut s’appuyer à la fois sur la notice du produit et sur la chronologie de l’apparition des troubles par rapport à l’initiation du traitement.
Le tabagisme a une incidence très négative sur les artères, entourant le pénis. Il enraye le flux sanguin au niveau de la verge, entraînant des conséquences négatives sur la capacité érectile. Si on arrête de fumer, on peut facilement regagner une vie sexuelle normale sans oublier qu’on diminue de manière significative les risques de pannes sexuelles.
Le médecin va tenter de retracer la vie sexuelle et médicale de son patient souffrant d’impuissance pour déterminer si les causes sont physiologiques, psychologiques ou mêlent les deux aspects. Il effectuera aussi des auscultations et des examens, notamment grâce à un doppler qui va mesurer la circulation sanguine dans le pénis. Son objectif sera de vérifier que tous les éléments (organes génitaux, nerfs, vaisseaux sanguins, tissus péniens) qui entrent en jeu dans une érection sont en bon état de marche. Une fois le diagnostic posé, il pourra proposer un traitement adéquat.
L’impuissance, l’incapacité d’obtenir une érection, est un vieux problème, dont on trouve des descriptions très anciennes, la première datant de − 2000 avant J.-C., en Égypte. Tom Lue [19][19] TOM F. LUE, « Anatomy and physiology of the penis »,... décrit la succession au fil des siècles des hypothèses qui explorent les dimensions biologiques et psychologiques, liées au désir et aux émotions, de l’impuissance. Ainsi, les Égyptiens distinguent deux types, selon qu’elle est naturelle ou surnaturelle, c’est-à-dire causée par des charmes. D’emblée sont donc isolées des causes de nature différente. Hippocrate décrit de nombreux cas d’impuissance et conclut que la maladie est causée par le fait de monter à cheval car les pauvres, qui voyagent à pied, semblaient ne pas en être affectés. Aristote, quant à lui, pensait que l’érection était causée par un influx d’air. Cette théorie était bien acceptée, jusqu’à ce que Léonard de Vinci note la présence d’une grande quantité de sang dans le pénis en érection des hommes pendus. Cette « anomalie » fit peser des doutes sur la théorie d’Aristote. La connaissance du mécanisme biologique de l’érection fut approfondie avec la description en 1585, par Ambroise Paré, de l’anatomie du pénis. Au XIXe siècle, c’est ainsi l’hypothèse du rôle de l’occlusion veineuse qui s’impose pour expliquer la cause de l’impuissance. Parallèlement, depuis le XVIIIe siècle, les hypothèses sur l’origine psychologique de l’impuissance se succèdent et s’enrichissent. John Hunter est le premier, en 1771, à séparer l’impuissance psychogénique et organique. Au cours du XIXe siècle, l’impuissance prend une connotation plus morale. Elle est considérée comme un symptôme de spermatorrhoe, c’est-à-dire un problème d’émissions nocturnes et de masturbation. L’impuissance serait une manifestation physique d’un défaut moral, à savoir l’incapacité à se maintenir dans un état asexuel.
Il s'agit d'une pompe manuelle ou électrique (fig. 9.8, pompe manuelle) permettant d'obtenir une rigidité de la verge par dépression de l'air environnant la verge flaccide. L'érection est ensuite prolongée par le placement d'un anneau souple positionné à la racine de la verge (cock ring). Ce dispositif n'est pas remboursé par la Sécurité sociale (250 à 400 €).
Il sera aussi utile de traiter la DE, car les patients diabétiques, et en particulier ceux qui souffrent d'une dysfonction érectile, sont convaincus que la DE a un impact majeur sur leur qualité de vie et qu'elle est aussi importante à traiter que les autres complications associées au diabète, comme par exemple la rétinopathie, les ulcérations plantaires, l'HTA, l'hypercholestérolémie, la migraine et les troubles de la digestion et du sommeil [2].
Hygiène de vie : Des facteurs psychologiques peuvent aussi entraver le mécanisme de l’érection. L’homme moderne est confronté à nombre d’éléments qui se conjuguent et mettent à mal sa libido et sa capacité à avoir et maintenir une érection satisfaisante pour envisager des activités sexuelles avec confiance. Stress, sédentarisme, tabagisme, alcool, fatigue font mauvais ménage avec une vie sexuelle épanouie.

Il en existe de différents types. Des prothèses en silicone sont implantées sous la peau et sont totalement invisibles. La plupart sont gonflables, c'est-à-dire que la rigidité de la prothèse est obtenue en manipulant une pompe que se trouve dans le scrotum. Alors qu'il s'agissait autrefois de la principale méthode pour aider les hommes souffrant de dysfonctionnement érectile, la pose d'implants péniens est aujourd'hui utilisée en dernier recours. Parce qu'elle est irréversible, on ne la recommande que lorsque toutes les autres méthodes ont échoué.

Dans la majorité des cas, la dysfonction érectile cause surtout des complications d’ordre psychologique chez l’homme et/ou chez sa partenaire, comme une faible estime de soi. L’homme ne se sent plus « viril », la femme ne se sent plus « désirée »… Et il peut souvent arriver que la situation crée de réelles complications et incompréhensions dans la vie conjugale, pouvant mener à la rupture.
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